Form Keluhan Pelanggan – First Medipharma

Informasi Pelapor*

Email*

Nama*

Middle

Nomor Handphone*

Jenis Kelamin*

Profesi / Pekerjaan*

Tanggal Pelaporan*

Informasi Pasien*

Nama Pasien*

Middle

Jenis Kelamin*

Usia*

Berat Badan*

Profesi / Pekerjaan*

Informasi Manifestasi Efek Samping Obat*

Nama Obat*

Tanggal mengalami efek samping*

Nomor Batch*

Cara Penggunaan*

Tanggal efek samping obat berhenti / selesai*

Dosis*

Apakah efek samping obat berhenti / berkurang setelah konsumsi obat dihentikan?*

Apakah efek samping obat timbul kembali setelah obat diberikan lagi?*

Kondisi pasien setelah efek samping obat berhenti / selesai*

Deskripsi efek samping yang dialami pasien*

Misal: gatal - gatal, sesak nafas, mual, muntah, dll.

Informasi Obat Lain*

Deskripsi obat - obat lain yang dikonsumsi*

Tolong sertakan: nama obat, dosis, batch obat, tanggal konsumsi, dan informasi lainnya jika ada. Jika lebih dari satu silahkan masukkan semua